Aanmeldformulier

Aanmelden?

Vul alle gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact op.

De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om jouw zorg- en/of ondersteuningsvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we je aanmelding in behandeling.

Gebuik je de Chrome internetbrowser van Google? Dan is het mogelijk dat je geen bestanden kunt uploaden. In dat geval graag bestanden mailen via clientenbureau@gors.nl. Bij de meeste andere internetbrowsers werkt het uploaden wel.

Persoonlijke gegevens

    Contactpersoon of wettelijk vertegenwoordiger (vertegenwoordiger of verwijzer)

    Zorggegevens



    Indicatiegegevens

    Heb je een indicatie voor de gewenste zorg/ondersteuning?*

    Zo ja, welke (stuur een kopie mee van de indicatie)?*

    Financiering*

    Aanvullende gegevens




    Het meesturen van inhoudelijke info bespoedigt de intakeprocedure. De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om de zorgvraag passend te beantwoorden.
    Zodra wij dit formulier hebben ontvangen, nemen we de aanmelding in behandeling.

    Toelichting of aanvullende informatie

    Hoe kwam je bij Gors terecht?*

    Legitimatie

    Vergeet niet een wettelijk identiteitsbewijs mee te nemen bij het eerste gesprek! Gors controleert dan met je identiteitsbewijs of jij degene bent die bij het Burgerservicenummer (BSN) hoort. Gors legt de soort en het nummer van het identiteitsbewijs vast in de administratie. Wij maken geen kopie of scan.