Aanmeldformulier

Aanmelden?

Vul alle gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact op.

De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om jouw zorg- en/of ondersteuningsvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we je aanmelding in behandeling.

Graag extra bestanden (geldige indicatie, beschikking of verwijsbrief of ander belangrijk document) mailen via clientenbureau@gors.nl?

Persoonlijke gegevens

.

Contactpersoon of wettelijk vertegenwoordiger

(vertegenwoordiger of verwijzer)

.

Zorggegevens

.

Indicatiegegevens

.

Legitimatie

Vergeet niet een wettelijk identiteitsbewijs mee te nemen bij het eerste gesprek! Gors controleert dan met je identiteitsbewijs of jij degene bent die bij het Burgerservicenummer (BSN) hoort. Gors legt de soort en het nummer van het identiteitsbewijs vast in de administratie. Wij maken geen kopie of scan.

4 + 0 = ?