Aanmelden?

Vul je volledige gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Het meesturen van inhoudelijke info bespoedigt de intakeprocedure. De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om de zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen, nemen we de aanmelding in behandeling.

De daadwerkelijke toelating tot zorg is o.a. afhankelijk van de indicatie en de mogelijkheden van Gors om jouw zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we je aanmelding in behandeling.

Persoonlijke gegevens

.

Contactpersoon of wettelijk vertegenwoordiger

(vertegenwoordiger of verwijzer)

.

Zorggegevens

.

Indicatiegegevens

.

Legitimatie

Vergeet niet een wettelijk identiteitsbewijs mee te nemen bij het eerste gesprek! Gors controleert dan met je identiteitsbewijs of jij degene bent die bij het Burgerservicenummer (BSN) hoort. Gors legt de soort en het nummer van het identiteitsbewijs vast in de administratie. Wij maken geen kopie of scan.

2 + 6 = ?