Aanmelden?

Vul je volledige gegevens in en wij nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Het meesturen van inhoudelijke info bespoedigt de intakeprocedure. De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om de zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen, nemen we de aanmelding in behandeling.

De daadwerkelijke toelating tot zorg is o.a. afhankelijk van de indicatie en de mogelijkheden van Gors om jouw zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we je aanmelding in behandeling.

    Persoonlijke gegevens zorgvrager

    Adresgegevens zorgvrager

    Contactpersoon of wettelijk vertegenwoordiger

    (indien van toepassing)

    Zorggegevens



    Zorg / ondersteuningsvraag

    Indicatiegegevens

    Heb je een indicatie voor de gewenste zorg/ondersteuning?

    Zo ja, welke (stuur een kopie mee van de indicatie)?

    Financiering


    Hoe kwam je bij Gors terecht?

    Legitimatie

    Vergeet niet een wettelijk identiteitsbewijs mee te nemen bij het eerste gesprek! Gors controleert dan met jouw identiteitsbewijs of jij degene bent die bij het Burgerservicenummer (BSN) hoort. Gors legt de soort en het nummer van jouw identiteitsbewijs vast in de administratie. Een kopie of scan maken mag niet.





    Ben je echt?

    Algemeen aanmeldformulier

    Persoonlijke gegevens zorgvrager

    Adresgegevens zorgvrager

    Contactpersoon of wettelijk vertegenwoordiger (indien van toepassing)

    Zorggegevens

    Zorg / ondersteuningsvraag

    Indicatiegegevens

    Legitimatie

    Vergeet niet een wettelijk identiteitsbewijs mee te nemen bij het eerste gesprek! Gors controleert dan met jouw identiteitsbewijs of jij degene bent die bij het Burgerservicenummer (BSN) hoort. Gors legt de soort en het nummer van jouw identiteitsbewijs vast in de administratie. Een kopie of scan maken mag niet.

    Het meesturen van inhoudelijke info bespoedigt de intakeprocedure. De daadwerkelijke toelating tot zorg is onder andere afhankelijk van de indicatie en onze mogelijkheden om de zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen, nemen we de aanmelding in behandeling.

    De daadwerkelijke toelating tot zorg is o.a. afhankelijk van de indicatie en de mogelijkheden van Gors om jouw zorgvraag passend te beantwoorden. Zodra wij dit formulier hebben ontvangen nemen we je aanmelding in behandeling.

     

    5 + 2 = ?